Me preparo para Mi Trasplante
¿Cómo se realiza la inscripción en la lista de espera?
La primera etapa del proceso de inscripción en lista de espera consiste en realizar una serie de estudios pre-trasplante. Estos incluyen:
• Una historia clínica detallada (en especial la historia de su enfermedad renal, edad de diagnóstico, cómo fueron sus controles y el tratamiento, cuándo ingresó a diálisis y si presentó complicaciones).
• Un examen físico completo.
• Exámenes complementarios a los fines de reconocer eventuales contraindicaciones y/o problemas a solucionar previo al trasplante (por ejemplo cálculos en la vesícula).
• Estudios de compatibilidad necesarios para seleccionar el donante.
Es importante que concurra a la consulta con todo el material médico del que disponga.
Todo esto permite su inscripción en lista de espera en el INCUCAI.
La inscripción es obligatoria para poder beneficiarse de un trasplante, ya sea a partir de un donante vivo o cadavérico.
Ver Estudios Sobre Transfusiones
Las transfusiones y el trasplante
Las transfusiones deben evitarse en todo paciente con ERC dado que ellas pueden provocar la aparición de Anticuerpos contra células humanas (anti HLA, ver en “Exámenes Indispensables antes del Trasplante”). Su aparición hace más difícil obtener un órgano compatible.
De todas maneras, frente a ciertas situaciones, como en el caso de una hemorragia severa, las transfusiones son inevitables. En este caso deberá informarnos que ha recibido una transfusión para realizar un seguimiento de los Anticuerpos anti HLA.
Volver a Lista de EsperaLos exámenes indispensables antes del trasplante
Todos estos exámenes deben ser realizados a los fines de determinar su aptitud para el trasplante y prevenir complicaciones posteriores.
I. Grupo sanguíneo: A,B,0.
• El grupo 0 es donante universal y receptor sólo del grupo 0.
• El grupo AB es receptor universal y dador sólo del grupo AB.
• Los grupos A y B son receptores de su mismo grupo y del grupo 0, y dadores de su mismo grupo y del grupo AB.
• Como regla general, los trasplantes se realizan entre personas grupo compatible. El trasplante ABO incompatible es posible en casos seleccionados (ver “Otras alternativas de Trasplante”)
II. Grupo tisular o HLA
Este tiene una gran importancia en la selección de su donante. De hecho, el grupo HLA define unas sustancias presentes sobre las membranas de todas nuestras células (antígenos) y que constituyen un código de identificación genética de cada persona (es el DNI de nuestras células). El riñón que le será asignado deberá ser preferentemente de un donante grupo sanguíneo compatible e idealmente con la mayor cantidad de Antígenos HLA en común con usted (mientras más parecido el “DNI” de sus células a las del donante mejor)
III. Búsqueda de Anticuerpos Anti HLA
Los Anticuerpos Anti HLA son unas sustancias que tienen el rol de destruir los tejidos extraños al organismo, dirigiéndose contra los antígenos HLA distintos a los propios presentes en las membranas celulares. Es entonces, indispensable buscar regularmente en su sangre la presencia de estos Anticuerpos, especialmente después de embarazos, trasplantes previos y/o transfusiones.
IV. Serologías virales
Virus de la hepatitis B, C, virus del HIV, entre otras.
V. Exámenes radiológicos
• Radiografía (Rx) de tórax y de abdomen que permiten descartar focos infecciosos y/u otras lesiones y ecografía abdominal.
• Estudio para evaluar capacidad y funcionalidad de la vejiga, colocando transitoriamente una sonda vesical (cistouretrografía).
VI. Exámenes cardíacos completos
• Electrocardiograma, Ecocardiograma, y en aquellos pacientes que presentan antecedentes cardíacos y/o diabéticos se realizará una Prueba de esfuerzo cardíaca.
• Doppler de arterias ilíacas y miembros inferiores: permite evaluar las paredes arteriales, detectar calcificaciones vasculares y elegir el sitio de implantación del nuevo riñón.
• Arteriografía: no es de rutina. Se indica según antecedentes y resultados de los estudios previos. Consiste en inyectar yodo en los vasos sanguíneos con el fin de precisar su estado. Cuando se trata de las arterias coronarias, que son las que irrigan el corazón, se denomina coronariografía
Nota: Si usted presenta alergia conocida al Yodo debe informarnos desde la primera entrevista.
VII. Interconsultas
Todos los pacientes serán evaluados por el cardiólogo, urólogo y psicólogo. Lo mismo ocurrirá en los potenciales donantes si se tratase de un tasplante con DV.
VIII. Otros
• En las mujeres se realizarán exámenes ginecológicos (PAP, ecografía, mamografía/ecografía) y en los hombres un tacto rectal según edad y antecedentes.
• Otros exámenes más específicos serán solicitados de acuerdo a cada caso en particular.
La Inscripción en la Lista
Una vez finalizados los exámenes e interconsultas solicitados, los resultados serán evaluados el equipo de trasplante, que decidirá si se procede a la inscripción o resulte necesario nuevos estudios y/o interconsultas. Su inscripción en lista de espera en el INCUCAI, comprende dos etapas:
• Médica: llevada a cabo por el Equipo de Trasplantes del CEMIC.
• Administrativa: documentación que demanda el INCUCAI como por ejemplo, fotocopia de su DNI y autorización de trasplante por parte de su obra social.
Posteriormente, el INCUCAI le hará llegar una carta donde le confirmen su inscripción en lista de espera renal.
A partir de ese momento Ud. podrá ser llamado si aparece un potencial donante en un “operativo de trasplante”.
Más info sobre la Lista de Espera
Acerca de las Listas
Tipos de lista de espera
Dependiendo de su evaluación pre trasplante y de determinados criterios usted tendrá la posibilad de optar al momento de su inscripción en lista en INCUCAI
Lista de espera general
En ella se incriben la mayor parte de los pacientes y los criterios de distribución dependen de la región (los órganos procurados en una región se distribuyen en primer termino a receptores con domicilio en esa región), la compatibiliad de grupo sanguíneo y HLA entre donante y receptor y el tiempo en diálisis.
Programa de donantes mayores de 60 años ( solo para receptores mayores de 60 años)
La mayor parte de los donantes ofrecidos en las distribuciones de órganos son mayores de 60 años. Analizados globalmente los resultados del trasplante empeornan conforme aumenta la edad del receptor y del donante, sin embargo esta comprobado que ofrecen una mayor expectativa y calidad de vida si se lo compara con dialsis. En este programa la distribución depende de la región, de la compatibilidad de grupo sanguineo y el tiempo en dialsis. Con el objetivo de acortar los tiempos de isquemia no se toma en cuenta la compatibilidad HLA. Es por eso es que esta reservado a receptores mayores de 60 años que no posean en la evaluación pre trasplante anticuerpos anti HLA preformados (ver Búsqueda de Anticuerpos Anti HLA en la sección anterior). Los pacientes que puedan y acepten ingresar en este programa deben firmar un consentimiento informado y no pueden estar inscriptos en la lista general. En este progama el tiempo de espera suele ser más corto que en la lista general.
El Período de Espera
Respuesta a una pregunta habitual ¿Cuánto tiempo debo esperar?
En efecto, esta espera depende de varios factores:
• Del número de órganos disponibles.
• De su grupo sanguíneo: la espera es un poco más larga para los del grupo 0, quienes sólo reciben del grupo 0 y los del grupo B por ser los menos numerosos. Por el contrario los de los grupos A o AB son lo que menos esperan, aunque en general el tiempo promedio es de 3 a 4 años.
• De su grupo tisular (HLA): en general, el riñón es asignado a quien posea el número máximo de Antígenos HLA iguales a los del donante.
• Del factor suerte: Siempre deberá estar disponible frente a un llamado por un operativo de trasplante. Este puede presentarse en cualquier momento durante las 24 horas del día y cualquier día de la semana. Si Ud. se ausenta de su casa o su centro de diálisis, no olvide informar sus números de teléfonos donde se lo pueda ubicar fácilmente. Si Ud. cambia de domicilio y/o número de teléfono, no olvide informarlo a nuestra coordinadora de trasplante (Tel: 011 – 5299 0725 / 5299 0600).
Le sugerimos aprovechar su tiempo de espera para llegar al trasplante en las mejores condiciones posibles. Sea adherente con su tratamiento en diálisis y no sume factores de riesgo (no fumar, adelgace si fuera necesario, realice actividad física regularmente, etc.).
Operativo Trasplante
La distribución de los órganos se efectúa de tal manera que, los órganos procurados en una provincia o región sean adjudicados a los receptores con domicilio real en esa provincia en primer término, y de no haber receptores posibles, se hará en forma regional y luego nacional.
La lista de receptores, se genera en función de un puntaje, que surge de la suma de puntos obtenidos en ese operativo:
• Grupo Sanguíneo. • Edad del receptor. • Años en diálisis. • Situación inmunológica (si está hipersensibilizado, es decir tiene gran cantidad de Anticuerpos anti HLA). • Antigenos Compartidos con el donante.Cuando un riñón esté disponible, un médico del servicio se comunicará con su médico de diálisis y con Ud.
Si ese día Ud. no presenta una contraindicación para el trasplante (en particular ningún problema infeccioso), el médico del centro de trasplante le informará los pasos a seguir.
A PARTIR DE ESE MOMENTO, DEBERÁ PERMANECER EN AYUNAS (NO COMER, NI TOMAR NINGÚN LÍQUIDO –inclusive agua–, NI FUMAR).Se realizará el cross match. Se trata de un análisis de sangre, en el que se enfrentará su sangre con células (linfocitos) del donante.
Si su sangre posee Anticuerpos anti HLA que destruyen los linfocitos del donante, el cross match es positivo y Ud. no puede ser trasplantado con ese donante.
Por el contrario, si Ud. no posee Anticuerpos anti HLA o si estos no destruyen las células del donante, el cross match es negativo y Ud. puede ser trasplantado. Este examen dura entre 3 y 4 horas.
La asignación de un riñón dependerá de la ubicación que Ud. tenga en la lista (si está en 1º ó 2º lugar, un riñón será para Ud., pero si está 3º o después del 3º puesto, dependerá de la condición y del cross match de los pacientes anteriores a Ud).
Si el órgano no le fuera asignado, un médico del centro de trasplante se comunicará con Ud, para que retome sus actividades habituales. Ud. podrá participar en otro operativo y su ubicación en la lista dependerá de un nuevo puntaje.
Si el órgano le fuera asignado, Ud. será internado y se le realizarán los siguientes exámenes:
• Examen físico completo • Análisis de sangre. • Radiografías y/o cualquier otro estudio de imágenes que fuere necesario. • Electrocardiograma y valoración cardiológica.Todas sus prótesis (anteojos, prótesis dentales, audífono, etc.) deben entregarse al familiar acompañante. Ud. será preparado para la intervención quirúrgica (rasurado, baño antiséptico, colocación de una vía central que permite un rápido y cómodo acceso a su circulación).
El tratamiento, para prevenir un posible rechazo, se iniciará a partir de ese momento.
El médico podrá preguntarle si desea participar en un protocolo de investigación clínica que consiste en estudiar los inmunosupresores (medicamentos anti-rechazo) o de otros medicamentos; si Ud. acepta participar deberá firmar un consentimiento informado.
El Tratamiento Inmunosupresor
Un trasplante podrá lograrse sólo si el sistema inmune del organismo es bloqueado por los medicamentos que previenen el rechazo. Estos medicamentos se llaman inmunosupresores.
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Tratamiento Inmunosupresor
Antes de la intervención, el tratamiento inmunosupresor será iniciado, en general con la administración de Anticuerpos por vía endovenosa, proceso denominado inducción, y la toma de medicamentos por boca. La inducción se administra durante los primeros días del trasplante y se completará con la administración endovenosa de corticoides.
La medicación vía oral constituye el tratamiento de mantenimiento que inicialmente comprende 3 drogas, en combinaciones que se entiendan las más apropiadas a Ud.:
• Ciclosporina (Neoral) o Tacrolimus (Prograf) o Belatacept (Nulojix), y/o Sirolimus (Rapamune) o Everolimus (Certican).
• Metilprednisona (Deltisona o Cortipyren).
Este tratamiento debe continuarse mientras el riñón funcione, sin interrupciones, salvo que el médico nefrólogo, responsable del trasplante, le indique lo contrario.
Se harán regularmente análisis de sangre para medir los niveles sanguíneos de ciertos medicamentos y evaluar su eficacia.
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Ver Alternativas de Trasplante
Otras Alternativas de Trasplante
Los programas que mencionaremos a continuacion se han desarrollado en muchos países con el objetivo de dar respuesuesta ante situciones donde un paciente dispone de un donanate vivo pero existen incompatibilidades o diferencias entre ambos que imposibilitan el trasplante o que pueden afectar sus resultados.
Trasplante ABO incompatible
Como mencionamos ateriormente es posible en la actualidad realizar trasplantes de condante vivo incompatible para el grupo ABO. Para lograr pasar esta barrea inmunológica es necesario el acondicionamiento del receptor previo al trasplante para eliminar las isoaglutininas (anticuerpos en el receptor dirigidos contra los globulos rojos del donante). Esto se logra mediante varias sesiones de plasmaferesis o inmunoadsorcion (procedimiento similar a una diálisis en apariencia destinado a remover estos anticuerpos) e inmunosupresores. Si el tratamiento tiene éxito y los anticuerpos descienden por debajo de un determinado nivel, el trasplante puede llevarse acabo. Si por el contrario persiten elevados, el trasplante no es posible. Este tipo de trasplante lleva implícito un mayor reisgo inicial de rechazo mediado por anticuepos y trombosis del injerto pero los resultados publicados de supervivencia de pacientes e injertos son comparables a los trasplantes ABO compatibles.
Programa de donación cruzada
El concepto básico es que dos parejas donante y receptor que presentan incompatibiliad biologica entre si pero son compatibles en forma cruzada posibilitan dos trasplantes renales compatibles (figura 2). . El objetivo es que ambos receptores se beneficien. A esto se lo denomia “loop de 2 parejas” Existen formas más complejas, loops de más parejas y cadenas que permiten mayor cantidad de trasplantes (ver imagen).
En la Argentina, el INCUCAI ha puesto en marcha recientemente un programa de donacion cruzada. Inicialemnte contempla el loop de dos parejas como el que mostramos en la figura 2. La parejas de donates vivos relacionados que presenten incompatibilidad bilologica se pueden incribir en el programa para lo cual deben firmar un consentimiento informado. La incompatibiliad bilolgica entre donante y receptor puede ser por distintos motivos:
• Incompatibilidad de grupo sangineo.
• Presencia de anticuerpos en el receptor contra su donante.
• Baja compatibiliad HLA entre ambos ( 5 o mas natigenos de diferencia).
• Diferencia de edad entre donante/receptor mayor de 20 años.
• Diferencia de peso entre donante/receptor mayor de 30%.
Una vez inscriptas las parejas en el programa, un programa informatico realiza el cruce buscando la mejor posibilidad para ambas parejas. Si el cruce es posible y las parejas están de acuerdo los trasplantes podrán realizarse. La situación más común es que esto ocurra entre receptores inscriptos por distintos centros de trasplante. Los trasplantes se realizaran en forma SIMULTANEA, cada receptor en su centro de trasplante. Para ello los donantes deberán acudir al centro del receptor cruzado para someterse a la cirugía de donacion.
El éxito de este programa depende mucho del numero de parejas inscriptas, a mayor cantidad, mayores las posibilidades de lograr un cruce compatible y beneficioso para ambas partes.
Ver Intervención y Seguimiento
Intervención y Seguimiento
La intervención quirúrgica es una cirugía practicada bajo anestesia general que dura aproximadamente 3 a 4 horas. Después de la intervención realizada en quirófano, Ud. será trasladado a una habitación en el sector de trasplante.
Continuar
La intervención
Los riñones son dos órganos que se encuentran en la parte posterior del abdomen. Producen la orina que llega a la vejiga a través de los uréteres, que son los conductos que conectan a los riñones con la vejiga. B) En la ablación se le extrae un riñón al donante vivo o los dos al donante fallecido. Se coloca un riñón por receptor. C) En el receptor se hace una incisión en el cuadrante inferior del abdomen, mientras el paciente se encuentra dormido bajo anestesia general. El riñón del donante se trasplanta a la pelvis inferior del receptor. D) El riñón nuevo se sutura en el lugar. Los vasos del riñón nuevo se conectan a los vasos que van a la pierna del mismo lado (los vasos ilíacos) y el uréter se sutura a la vejiga.
Estará en aislamiento, por lo que las visitas serán restringidas, aunque podrá comunicarse con sus familiares por teléfono.
Las primeras 48 horas, Ud. tendrá:
• Vigilancia clínica horaria (pulso, presión arterial, temperatura, etc.).
• Hidratación endovenosa importante (500 ml/ 2 horas) a los fines de obtener una diuresis abundante.
• Control de peso y diuresis (mediante sonda vesical).
A los fines de evitar todo esfuerzo de la pared abdominal, Ud. permanecerá en reposo las primeros 2 días y con sonda vesical por 4 a 5 días.
En general, entre el segundo y el tercer día el tránsito intestinal comienza a normalizarse, y Ud. comenzará a alimentarse y a hidratarse vía oral a partir de ese momento. Posteriormente se programa retirar la hidratación endovenosa y los drenajes. Algunos necesitarán una faja para movilizarse.
Durante la Internación
Si bien el tiempo de internación es variable en cada caso, por lo general es de unas 2 semanas. En ese tiempo se le realizará regularmente:
• Análisis de sangre y de orina diariamente: para controlar la eficacia del tratamiento inmunosupresor y la función del riñón.
• Ecografía del riñón trasplantado (cada vez que fuere necesario).
• Radiografías de tórax.
En algunos casos existe un retardo en la recuperación de la función del riñón trasplantado, esto generalmente es transitorio y se normaliza entre la 2da. o 3ra. semana. Durante este periodo será necesario continuar con diálisis.
Desafortunadamente, en un pequeño número de casos, puede constatarse en los exámenes complementarios (Ecografía Doppler, Cámara Gamma, Arteriografía, etc.) una mala llegada de sangre al riñón (perfusión) sin posibilidades de recuperación de la función (trombosis arterial o venosa, rechazo hiperagudo). En estas circunstancias, se procede a la extirpación del órgano, se suspende el tratamiento inmunosupresor inmediatamente y se continúa con el programa de diálisis habitual.
Complicaciones Pos-Trasplante
Complicaciones pos-trasplante
Quirúrgicas:
• Linfocele: colección abdominal de líquido linfático, que dependiendo del volumen puede requerir evacuación.
• Fístula Urinaria: pérdida de orina a nivel de la unión entre la vejiga y el nuevo uréter, que puede requerir reparación quirúrgica en algunos casos.
• Trombosis Arterial y/o Venosa: ausencia de flujo sanguíneo a nivel de arteria y/o vena, que impide la recuperación de la función.
Inmunológicas:
• Rechazo: significa que nuestro organismo, mediante el sistema inmune, reconoce el órgano trasplantado como extraño y lo ataca. Esto no significa necesariamente la pérdida del órgano. Puede presentarse a pesar de la medicación inmunosupresora y a lo largo de la vida útil del órgano trasplantado. Existen distintos grados, pero los más frecuentes son los de bajo grado y se dan habitualmente en el primer año de trasplante. En su mayoría responden al tratamiento, que generalmente consiste en altas dosis de corticoides endovenosos, si bien en otros casos se requieren drogas más potentes.
Infecciones:
El tratamiento inmunosupresor, disminuye su sistema inmunitario o de defensas, favoreciendo de esta manera la aparición de infección, sobretodo durante los primeros meses pos-trasplante, ya que las dosis de inmunosupresores son más elevadas para evitar el rechazo. Muchas se previenen con medicación profiláctica. La gran mayoría responden adecuadamente a antibióticos.
Cuando el riñón recupere su función, siempre y cuando no exista ninguna complicación que lo impida, estaremos en condiciones de otorgar el alta hospitalaria para seguir con los controles ambulatorios.La misma dependerá, también, de la entrega de los medicamentos inmunosupresores por parte de su obra social.
Vivir Trasplantado